臨汾新聞網(wǎng)訊 近年來，在鄉(xiāng)寧縣委、縣政府的高度重視和大力支持下，該縣醫(yī)療集團以巡回醫(yī)療為突破口，充分發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動”優(yōu)勢，著力破解慢病管理難題，有效建立慢病防控閉環(huán)管理體系，使得全縣慢病防控各項指標大幅提升，為百姓帶來了實實在在的健康獲得感。

　　鄉(xiāng)寧縣醫(yī)療集團憑借這份亮眼的“成績單”，先后成為全國首批“縣域慢病管理中心”“中國慢病協(xié)同體示范單位”，相關(guān)經(jīng)驗被編入中國國際經(jīng)濟交流中心出版的《中國縣域慢病管理進展報告》藍皮書，為其他縣域提供了可借鑒、可復(fù)制、可推廣的慢病管理“新樣板”。

　　巡回醫(yī)療 精準發(fā)力

　　“您的血壓測量值偏高，建議連續(xù)三天早中晚各測一次?！薄澳难遣▌哟?，一定要注意作息和飲食?！?月5日，在縣醫(yī)療集團慢病管理中心，工作人員王穎、王秀萍正通過電話、微信等方式，對第8輪巡回醫(yī)療摸排出來的慢病高危人群進行健康隨訪和動態(tài)監(jiān)測。

　　慢性病發(fā)病率高、危害性大，既要“防”也要“管”。在沒有成熟案例可借鑒的情況下，縣醫(yī)療集團大膽邁出第一步，直面公共衛(wèi)生體系中的薄弱環(huán)節(jié)，針對轄區(qū)地域廣、人口多、居住分散等特點，在2019年5月成立慢病管理中心之前，就開啟了第1輪巡回醫(yī)療。

　　“第1輪巡回醫(yī)療的主要目的就是，摸清慢病人群底數(shù)，了解慢病管理現(xiàn)狀?！甭」芾碇行闹魅芜B紅英說，“我們派出了720余人次醫(yī)務(wù)人員，歷時71天對全縣182個村進行巡回醫(yī)療，共服務(wù)居民15300人次，并以村為單位建立了182個微信工作群，從中發(fā)現(xiàn)大多患者對疾病的認知度低、規(guī)范用藥意識差，且基層醫(yī)務(wù)機構(gòu)承接能力有限，難以滿足群眾的健康服務(wù)需求?！?/p>

　　一道道難題亟待解決，縣醫(yī)療集團迎難而上，借著第2輪、第3輪巡回醫(yī)療的契機，從最先開展慢病管理工作的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一家衛(wèi)生服務(wù)站下轄的41個村委中選取了14個試點，有針對性地對慢病人群進行診療、追蹤和管理，不斷摸索慢病管理工作的新模式、新路徑。

　　通過一輪又一輪的巡回醫(yī)療，縣醫(yī)療集團在精準摸底的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)梳理了防、篩、診、治、管全流程，找準了問題癥結(jié)并逐項采取對策，進一步明確了方向、錨定了目標，對家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的慢病工作進行有效分工，讓 “慢病簽約服務(wù)、大病集中救治、政策入戶宣講”有機結(jié)合，為慢病工作的開展打下了堅實基礎(chǔ)。

　　“三醫(yī)聯(lián)動” 健全體系

　　為了破解慢病管理難題，縣醫(yī)療集團依據(jù)多輪次巡回醫(yī)療成果，牽頭組建縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級家庭醫(yī)師團隊，通過下鄉(xiāng)巡診、體檢、篩查等渠道對慢病患者進行生活方式干預(yù)及規(guī)范化診查，讓患者享有更便捷、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　“我們聚焦家庭醫(yī)生在慢病管理中動力不足、能力不足‘兩大斷點’，在2021年6月底啟動了‘醫(yī)防協(xié)同家庭醫(yī)生服務(wù)體系建設(shè)項目’，采用‘點數(shù)法績效激勵機制’，以轉(zhuǎn)診服務(wù)、藥物服務(wù)等為考核指標，對家庭醫(yī)生進行工作量化，利用績效考核進行激勵和約束?！边B紅英說，“2022年3月，我們對這一機制進行了修訂，依據(jù)轉(zhuǎn)診情況對16家衛(wèi)生院進行排名獎勵?！?/p>

　　在健全的機制保障下，家庭醫(yī)生的內(nèi)生動力被全面激發(fā)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性被充分調(diào)動，群眾吃到了健康紅利、得到了最大實惠。

　　管頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，參與“五病”篩查的患者絡(luò)繹不絕，醫(yī)護人員逐一逐項記錄著相關(guān)信息。其中，一位70多歲的老人在此前篩查中發(fā)現(xiàn)，血壓測量值明顯超標，通過家庭醫(yī)生緊密監(jiān)測、專家團隊明確診斷后給予規(guī)范用藥指導(dǎo)，使老人的病情得到了有效控制。老人的兒子也在此次篩查中被列為高風(fēng)險人員，家庭醫(yī)生將繼續(xù)跟進后續(xù)服務(wù)。

　　“在縣醫(yī)療集團的幫扶和指導(dǎo)下，我們組建了專業(yè)化的慢病團隊，經(jīng)過摸底診療對鎖定的重點人群進行巡診，將摸排出來的1660名慢病人員全部納入規(guī)范管理。根據(jù)上級專家給出的診療建議，幫助患者上轉(zhuǎn)檢查、住院治療，同時將出院患者下轉(zhuǎn)至所在村級衛(wèi)生室，做好后續(xù)跟蹤服務(wù)?！必撠?zé)公衛(wèi)工作的護師王麗娜介紹，“我們還設(shè)立了由縣醫(yī)院慢病專家坐診的‘名醫(yī)工作室’，并積極開展‘五病’篩查、藥品定制、健康講座等服務(wù)?！?/p>

　　如今，家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢病管理水平都有了大幅提升。在此基礎(chǔ)上，縣醫(yī)療集團為促進慢病管理工作長效發(fā)展，建立了慢病管理信息化平臺，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成慢病防治網(wǎng)絡(luò)，對慢病患者實行多途徑、智能化綜合管理，進一步完善了慢病防控閉環(huán)管理體系，增強了患者對家庭醫(yī)師團隊的信任度與粘性。

　　以點帶面 全面鋪開

　　作為縣域衛(wèi)生健康服務(wù)體系的“網(wǎng)底細胞”，村級衛(wèi)生室在落實慢病早發(fā)現(xiàn)、早治療中發(fā)揮著第一道防線的作用。2022年8月，縣醫(yī)療集團從16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中遴選了16個公衛(wèi)工作較為突出的村級衛(wèi)生室作為標桿衛(wèi)生室，今年3月這一數(shù)字增至81個，覆蓋了全縣近一半的衛(wèi)生室。

　　“我們?yōu)槁』颊呓⒔】禉n案，進行規(guī)范隨訪管理，并為患者提供藥品定制一站式服務(wù)，幫助患者取藥、配藥、送藥，保證慢病人群供藥的及時性和用藥的連續(xù)性?！惫茴^鎮(zhèn)井上村是新增的標桿衛(wèi)生室之一，在此工作26年的村醫(yī)加香賢逐漸摸索出了一套慢病管理經(jīng)驗。

　　在加香賢的積極督促和有效管理下，轄區(qū)患者定期監(jiān)測、規(guī)范用藥、自我管理和防護的意識得到了大幅提升。57歲的患者喬玉英深有感觸地說：“現(xiàn)在，村里的慢病患者都被管理起來了，還管得特別好。要是我們沒有按照規(guī)定時間去衛(wèi)生室測量血壓、血糖，大夫就主動上門來檢查，從方方面面給出健康指導(dǎo)，把各項指標控制在穩(wěn)定的范圍內(nèi)?！?/p>

　　慢病患者規(guī)范用藥率由28.4%提升至68.6%，合理用藥率由36.8%提升至60.4%，二級預(yù)防規(guī)范率由3.44%提升至45.8%……縣醫(yī)療集團以點帶面，全面推進標桿衛(wèi)生室標準化建設(shè)工作，進一步加強了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)師有效聯(lián)動，形成了“未病早預(yù)防，小病就近看，大病能會診，慢病有管理，轉(zhuǎn)診幫對接”的醫(yī)防融合體系，對慢病人群進行了 “防、篩、診、治、管”合成閉環(huán)式管理，使全縣慢病防控各項指標較未規(guī)范管理前有了大幅提升。

　　一路走來，縣醫(yī)療集團摸著石頭過河，踩穩(wěn)一步、向前一步，扎扎實實地推進慢病管理各項工作，成功鍛造了慢病管理的“鄉(xiāng)寧經(jīng)驗”，吸引了諸多縣級城市前來“取經(jīng)”。

　　鄉(xiāng)寧縣醫(yī)療集團黨委書記、院長劉海斌說：“下一步，我們將推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，在學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理等方面進行優(yōu)化，全面提升各級醫(yī)療機構(gòu)管理能力和醫(yī)療救治能力，進一步深化慢病管理工作，把服務(wù)和關(guān)愛真正送到百姓家門口，更好地滿足群眾全方位全生命周期的健康需求?！?/p>

　　記者 李靜